夢みるよもぎ蒸し®提携パートナー加盟プラン申込書

全て必須項目となっております。

■初期費用の薬草について次から選んでください。

女性総合薬草450g 3袋 49,500円

■送料と輸入保険事務手数料の合計金額（チェックしてください）

9,350円

■加盟金

33,000円（税込）

■上記の初期費用合計を選んでください

女性総合薬草のみの場合：合計91,850円（税込）

■契約者氏名（住民票記載の通り・法人の場合は代表者名を列記）

■フリガナ

■生年月日（例1979/08/23)

■店名サロン名

■郵便番号

■お住まい現住所（サロン住所・設置場所が異なる場合は下記の備考欄に記入）

■連絡先電話番号

■メールアドレス

■毎月の薬草仕入れや各物品購入、初期費用の決済ためにクレジットカードを登録します（デビットは不可です）。よろしければ✅をいれてください。

■カードブランド

■カード番号（16桁）Amexは15桁

■有効期限（YY/MM）

■裏面3桁（CVV）Amexは４桁

■カード名義（英字）

■薬草、マントなどをさらに別途追加で購入する場合や設置場所・サロン住所はここにお書きください。

■夢みるよもぎ蒸し提携パートナーに加盟申請し、黄土よもぎ蒸し座浴セットを導入します。✅をいれてください。

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